הנחיות חדשות לטיפול בתביעות לדמי תאונה

תאונה לפי פרק ו' בחוק הביטוח הלאומי היא "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד". מבוטח לדמי תאונה הוא תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה (לרבות מבוטח ש"אינו עובד ואינו עובד עצמאי" ולרבות "עקרת בית").

עובד שכיר ועובד עצמאי זכאים לגמלה אם עקב התאונה הם אינם מסוגלים לעבודתם ואף לא לעבודה מתאימה אחרת. הם זכאים ל-75% מהשכר או מההכנסה ברבע השנה שלפני התאונה למשך תקופה שלא תעלה על 90 יום החל ביום שלאחר התאונה.

מי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי זכאי לגמלה אם עקב התאונה הוא "מאושפז בביה"ח או מרותק לביתו". עקרת בית זכאית לגמלה אם כתוצאה מהתאונה היא "אינה מסוגלת לעבודות משק בית". מבוטחים אלה זכאים ל-25% מהסכום הבסיסי (2,222 ₪ לחודש בשנת 2019)  למשך תקופה שלא תעלה על 76 ימים מיום אובדן הכושר ה-15 ואילך.

על אף הוראות סעיף 296 לחוק, את התביעה לדמי תאונה יש להגיש תוך 90 יום מיום התאונה, למעט חריגים, כמפורט בחוק.

­­הזכות לדמי תאונה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, למעט חריגים, כמפורט בחוק.

המוסד לביטוח לאומי פרסם ביום 22.10.2019 הנחיות חדשות בטיפול בתביעות לדמי תאונה. החוזר כולל גם את ההנחיות החדשות וגם רענון להנחיות הקיימות.

לקריאת החוזר >>  לחצו כאן

להלן שלושה שינויים חשובים שמופיעים בחוזר:

הרחבת הפרשנות להגדרת "גורם חיצוני" לעומת "גורם פנימי" על פי החוזר

הביטוח הלאומי הרחיב את הגדרת ה"גורם החיצוני" גם למקרים של תקלה פתאומית, בלתי צפויה, שאינה חלק מההתנהלות השגרתית של בני אדם, שהתרחשותה ברורה ואשר הובילה לטראומה פיסית, וקיימת לפי היגיון החיים סבירות גבוהה שנגרמה על ידה.

לדוגמה, כאשר למבוטח נתפס שריר במסגרת פעילות לא שגרתית על משטח ריצה, או במגרש כדורגל, שלכאורה מהווה גורם פנימי, האירוע יוכר כ"תאונה", היות ולא מדובר בהתנהלות שגרתית, ומשטח הפעילות מהווה את הגורם החיצוני הנדרש להגדרת תאונה. לעומת זאת, לא תוכר כתאונה מתיחת שריר ברגל של מבוטח שהלך הליכה רגילה לקניות כי מדובר בהתנהלות שגרתית.

דוגמה נוספת:  מבוטח שיצא לריצה בפארק הציבורי ותוך כדי ריצה סובב את הברך, יוכר כנפגע תאונה. הגורם החיצוני הוא משטח הריצה, שגרם לחבלה הפיסית, בהתנהלות לא שגרתית.

הגדרת ימי השהייה בזמן שהמבוטח שנפגע בתאונה נמצא בישראל

גם תאונות שאירעו בחו"ל עשויות להיחשב כתאונה, אך הגמלה תשולם רק בעד פרק הזמן שהמבוטח נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד. על פי ההוראות החדשות, יום היציאה מהארץ ויום החזרה לארץ ייחשבו כימי שהות בארץ, וישולמו בעדם דמי תאונה.

שלילת דמי תאונה כשיש תשלום לפי חיקוק אחר

כל מבוטח הזכאי לתשלום עפ"י כל חיקוק (למעט פקודת הנזיקין), הסכם קיבוצי או הסדר קיבוצי אחר, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה (כולל עצמאי שמבוטח בפוליסה פרטית), בעד תקופת אי כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, אינו זכאי לדמי תאונה בעד התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור, אף אם עדיין לא קיבל את התשלום בפועל.

קביעת הזכאות מסתמכת על הצהרת המבוטח. על פי ההוראות החדשות, אם התביעה לביטוח הפרטי תידחה, יש להעביר את ההודעה של חברת הביטוח או קרן הפנסיה למוסד לביטוח לאומי בתוך 12 חודשים מקבלת מכתב הדחייה מהביטוח/הפנסיה, ובמקרה כזה המוסד לביטוח לאומי לא יטען להתיישנות.